Het optimaliseren van het traject naar een klikgebit: een slimme benadering voor betere zorg

Een tandarts zei laatst: "Wij weten vaak al bij de eerste intake dat een conventionele prothese kansloos is. Toch moeten we het doen voor de vergoeding. Het voelt niet ethisch..." Vanuit mijn beroep spreek ik dagelijks veel tandartsen, zo ook over de problemen waar zij en hun patiënten in de praktijk tegenaan lopen. Een onderwerp dat keer op keer de gemoederen blijft bezighouden, is het klikgebit bij patiënten met een platte onderkaak. Iedereen weet wat in dergelijke gevallen de beste oplossing is, een implantaatgedragen gebitsprothese, maar het huidige zorgsysteem maakt die weg vaak onnodig ingewikkeld en duur. Na het trekken van de tanden en kiezen krijgt de patiënt een immediaatprothese, een tijdelijke voorziening die direct wordt geplaatst. Een immediaatprothese wordt in de meeste gevallen niet vergoed in combinatie met implantaten, tenzij er sprake is van aanvullende dekking of een specifieke medische indicatie. De regelgeving eist dat er eerst een definitieve conventionele prothese wordt vervaardigd en pas daarna mag een aanvraag voor implantaten worden ingediend. In de praktijk betekent dit dat patiënten eerst twee tussenstappen moeten doorlopen: 1: Een immediaatprothese. 2: Een definitieve prothese die na enkele maanden alweer vervangen wordt. 3: Een klikgebit dat wel goed functioneert. Deze aanpak is in veel gevallen niet alleen onhandig voor de patiënt, maar ook onnodig kostbaar voor de zorg als geheel. De vergoeding voor een implantaatgedragen prothese is vastgelegd in het basispakket van de Zorgverzekeringswet. Volgens de richtlijn moet eerst geprobeerd worden of een gewone volledige prothese voldoende functioneert. Pas als dat niet lukt, mag een verwijzing volgen voor implantaten. De conventionele prothese is dus een vereiste stap om de medische noodzaak te kunnen onderbouwen. In de geneeskunde en ook tandheelkunde geldt vaak het stepped-care-principe. We gaan eerst de minst ingrijpende of goedkoopste optie proberen. Pas als deze zorgstrategie niet werkt gaan we over naar de duurdere of complexere zorg zoals implantaten. Als er dus aanhoudende problemen zijn met een goed passende conventionele prothese en de drager is volledig edentaat, dan kan de tandarts of kaakchirurg een aanvraag doen. Zonder een aantoonbare mislukking van de conventionele prothese is er doorgaans geen recht op vergoeding. Alleen in uitzonderlijke gevallen bij bijvoorbeeld ernstige atrofie wordt hiervan afgeweken. Door eerst een conventionele prothese verplicht te stellen, hopen verzekeraars dat alleen mensen die echt niet zonder kunnen, een klikgebit krijgen. Dit voorkomt "onnodige" dure behandelingen bij mensen die zich met een gewone prothese ook zouden redden. Ik vind van niet en ik merk dat veel tandartsen en patiënten die het aangaat er gefrustreerd over zijn. Soms is van tevoren al duidelijk dat een conventionele prothese niet goed zal functioneren net als de immediaatprothese. Toch moeten patiënten soms twee keer betalen. Eerst voor een "gewone" en daarna een klikgebit. Dat kost tijd, geld en leidt tot onnodige klachten zoals pijn, slecht kunnen eten en sociaal isolement. Ik snap heel goed dat sommige tandartsen en beroepsorganisaties pleiten voor het meteen overgaan op implantaten bij mensen waarvan vooraf duidelijk is dat een gewone prothese niet gaat werken (bijvoorbeeld ernstige botresorptie). Ik snap ook dat ze de verplichte "tussenstap" willen afschaffen bij aantoonbare medische gronden. Tot nu toe is dit echter nog geen beleid, dus in de praktijk moet nog steeds eerst een conventionele prothese geplaatst worden. "In ieder behandelplan dat wordt opgesteld, moet de hulpvraag van de patiënt voorop staan. Op basis van informed consent bepaalt de patiënt uiteindelijk de keuze van de behandeling. Ik heb nog nooit een hulpvraag gehoord die klinkt als: doe mij maar een gebit dat door mijn mond rammelt." -Tandarts over de verplichting tot een conventionele prothese- Feit is dat veel patiënten die een conventionele onderprothese dragen, op den duur flinke problemen ervaren. Omdat de prothese vaak loszit door resorptie van bot, ontstaan er pijnlijke drukplekken en irritaties in de mond. Dit maakt het moeilijk om normaal te eten en te spreken. Door deze klachten voelen patiënten zich vaak onzeker en schamen zich, waardoor ze sociale contacten vermijden. Je hoeft geen raketgeleerde te zijn om te weten dat het gevolg is dat ze zich geïsoleerd en somber kunnen gaan voelen. Daarnaast zorgt het ontbreken van implantaten ervoor dat het kaakbot blijft slinken, waardoor de pasvorm van het kunstgebit steeds slechter wordt. Hierdoor moeten patiënten steeds vaker terug naar de tandarts voor aanpassingen en reparaties, wat tijd en geld kost. Ik denk dat met de vergrijzing die gaande is en de zorgkosten die blijven stijgen, het steeds belangrijker wordt om verspilling tegen te gaan. Elk jaar zullen tienduizenden ouderen een volledige prothese nodig hebben. Dan is het onhoudbaar om te blijven inzetten op omslachtige, dubbele behandeltrajecten. Mooie bijkomstigheid is dat er meer zorgcapaciteit is en vanzelfsprekend sprake is van verminderde CO2-uitstoot. Een dubbele set protheses maken en meerdere keren patiënten laten reizen naar de tandarts betekent namelijk onnodige uitstoot van materialen, transport en energie. In een tijd waarin duurzaamheid topprioriteit is, moeten we kijken naar hoe zorg slimmer en groener kan. Dit probleem staat niet op zichzelf. In een zorgsysteem dat onder druk staat door vergrijzing, personeelstekorten en stijgende kosten, zou ik kiezen voor slimme, doelmatige zorg. Het verplicht inzetten van behandelingen die niet werken, gaat lijnrecht in tegen het principe van passende zorg waar het ministerie van VWS en zorgverzekeraars zeggen naar te streven. Tegelijkertijd raakt het ook onderwerpen als mentale gezondheid, duurzaamheid en sociale participatie van ouderen. Dit lijkt mij geen technisch tandheelkundig probleem, maar een maatschappelijke uitdaging waarbij menselijkheid, effectiviteit en betaalbaarheid samenkomen. Zoals het nu geregeld is, maak ik doorgaans een drietal gebitsprotheses voor een zelfde patiënt die past in een dergelijk scenario. Vanuit financieel oogpunt vind ik dit natuurlijk helemaal prima en wil ik deze 'regeling' het liefst zo houden. Lekker man al die omzet! Maar toch zou ik het in veel gevallen graag anders zien. Eerder implanteren, blijere mensen! Het huidige beleid komt voort uit administratieve logica en niet uit klinische realiteit. Tandartsen, prothetici en tandtechnici zien dagelijks dat dit beter kan. Door beleid beter af te stemmen op de dagelijkse praktijk kunnen zorgverzekeraars bewijzen dat ze werkelijk staan voor patiëntgerichte en doelmatige zorg. Minder bureaucratie, minder verspilling en vooral een sneller en beter resultaat voor de patiënt die gewoon weer normaal wil kunnen eten, praten en lachen.